Siderose superficial é uma doença neurológica crônica e progressiva,

Para Profissionais de Saúde

Siderose Superficial: Uma Revisão para Profissionais

Siderose superficial é uma doença neurológica crônica e progressiva, que se pensa ser causada por hemorragia lenta repetido para o espaço subaracnóide com deposição resultante de hemossiderina nas leptomeninges, camada subpial e superfície ependimária do sistema nervoso central (SNC) (1). A causa da hemorragia é muitas vezes fugaz e, por vezes, nunca identificados. A tríade clínica clássica de resultados são ataxia cerebelar, perda auditiva neurossensorial e sinais piramidais, que estão presentes em mais de 90% dos casos (2). O primeiro caso foi apresentado por Hamil em 1908 e antes da invenção de ressonância magnética foram apenas 40 casos relatados. IRM T2 imagens ponderadas mostram um aro de hipointensidade se estende ao longo das superfícies do tronco cerebral e cerebelo. Mesmo com MRI o diagnóstico muitas vezes é uma tarefa difícil de fazer como anormalidades de imagem acompanhar de perto os contornos do cérebro e pode ser descartada como normal (3).

Etiologia

Uma revisão sistemática foi realizada em relação às etiologias dos 270 casos notificados de 1908-2006. (1) idiopática ou causa desconhecida foi encontrada para dar conta de 35% destes. Este número é susceptível de diminuir ainda mais com a sofisticação da imagem. Tumores atuais ou anteriores do SNC foram encontrados para ser a causa mais comum representando 21% dos casos, quando uma fonte de sangramento é identificado durante o diagnóstico de siderose superficial. Outras causas incluem a cabeça e trauma de volta (13%), malformações arteriovenosas / aneurismas (9%), as mudanças pós-cirúrgicos relacionados à neurocirurgias (7%), lesão do plexo braquial (6%), angiopatia amilóide (3%), e crônica hematomas subdurais (1). Acredita-se que lesões do plexo braquial para causar esta hemorragia crónica devido a lesão associada das mangas de raízes nervosas e este é visto a conduzir à formação de um pseudomeningocele (2). Esta pesquisa também determinou que os homens tendem a ser mais afetadas do que as mulheres em uma proporção de 2:1 em todas as etiologias no entanto, a razão para isso é desconhecida. A idade média de apresentação é a quinta e sexta década, no entanto, há uma grande variedade de luz a nona década que está relacionada com a etiologia (1).

Patogênese

Sangramento contínuo é a hipótese mais provável, mas isso não é comprovado em todos os casos de SS. Durante a experimentação em animais de exposição repetida ao sangue no espaço subaracnóide causada células Bergmann cerebelar, microglia e astrócitos para converter heme oxigenase ferritina usando heme (4) + (5). A resposta do cérebro é biossíntese de ferritina durante a exposição prolongada ao heme. Esse mecanismo é fundamental para a nossa compreensão do desenvolvimento SS. Ferritina intracelular inativa proteínas reguladoras de ferro (IRP), permitindo a regulação alta da produção de ferritina de quelar o excesso de ferro (6). Ferritina Livre é citotóxico, produzindo espécies reativas de oxigênio (ROS), causando peroxidação lipídica, disfunção da membrana e, finalmente, a morte celular. Este é, portanto, um mecanismo de proteção, mas ao longo do tempo a capacidade de quelar o excesso de ferro diminui e, eventualmente, é perdida, resultando na deposição de hemossiderina. Acredita-se atualmente que o dano tecidual ocorre quando esse processo torna-se oprimido pela quantidade de hemoglobina presente (2). Ensheathment glial Suscetível do nervo vestibular é atribuído aos principais sintomas da ataxia e perda auditiva em SS.

Características Clínicas

O período latente de siderose superficial é bastante variável e pode durar de meses a décadas. A tríade clássica dos sintomas é a perda auditiva neurossensorial, ataxia cerebelar lentamente progressiva e mielopatia. Apenas 39% dos pacientes foram atendidos ter essa tríade de sintomas. (1) A perda auditiva neurossensorial experimentado também pode ser associada a zumbido e, às vezes com insuficiência vestibular. Problemas de bexiga e intestino estão presentes, juntamente com sinais piramidais e sensoriais. A nível sensorial raramente está presente. Anosmia é um achado comum, mas acredita-se ser sub-relatada como o olfato é pouco testada. Polirradiculopatias pode se manifestar como os avanços da doença, mas não são geralmente apresentando sintomas. Paralisia de nervos cranianos também podem ser estar presente, incluindo paralisias extra-oculares, óptica e neuropatia trigeminal. Junto com estas características físicas, comprometimento cognitivo e social pode ser especialmente problemático para a vida diária do paciente. Outras áreas afetadas incluem a produção da fala, funções executivas e memória recordação visual.

Imagem

A ressonância magnética é o exame de primeira escolha; de fato, sem este modo de imagem estabelecimento de um diagnóstico de SS é geralmente difícil. T2 imagens ponderadas gradiente-eco têm a maior sensibilidade para a deposição de hemossiderina. Depósitos de ferritina e hemossiderina são mais visíveis na força do campo de altura. Classicamente existe, uma camada escura hipointensa em torno do cerebelo, ventrículos laterais, tronco cerebral e espinal medula, tal como mostrado na Figura 1 (7). Nos estágios iniciais da doença alterações de ressonância magnética pode ser muito sutil ou difíceis de interpretar assim um alto índice de suspeita clínica é muitas vezes necessária para facilitar o diagnóstico precoce (1).

Análise do neuroeixo total é necessária para tentar identificar possíveis fontes de purga, ver Figura 2 (7). O diagnóstico é geralmente estabelecido por mudanças de ressonância magnética características combinadas com a história e os sintomas da SS típico. Algumas das causas de chumbo superficial siderose a pressão intracraniana, em tais casos, não houve evidência de aumento de meninges (2) + (3).

Uma vez que o diagnóstico foi estabelecido, o passo seguinte é o de identificar a fonte do sangramento através de uma mais extensa história médica, bem como outras técnicas de imagiologia. Muitas vezes não é possível localizar uma fonte de hemorragia em MRI. Neste caso, outros tipos de imagens, incluindo angiografia por ressonância magnética, angiografia cerebral e da coluna vertebral podem ser usados ​​em novos esforços para encontrar a fonte, no entanto estes são notoriamente inútil devido à forma lenta e potencialmente descontínua de sangramento. CT mielografia pode também ser empregado e pode ser útil para identificar vários fatores de risco, tais como SS meningocoeles e defeitos durais. O líquido cefalorraquidiano (LCR) exame pode mostrar a presença de células vermelhas do sangue e xanothochromia, este resultado é muitas vezes ausente, devido à natureza intermitente da hemorragia subaracnóide pacientes crônica. CSF pode ser utilizado para monitorar a presença de hemorragia pós-tratamento em curso, assim como neuroimagem continuado (1) + (2). Digitalização de eritrócitos marcados com Radio tenha sido previamente utilizado, mas não há nenhuma evidência para sugerir que ele é útil aqui.

Figura 1: sagital T2 RM mostrando atrofia cerebelar e sinal de baixa anormal ao redor da medula, pons, cerebelo e medula espinhal (8).

Figura 1 A Figura 1

Figura 2: gradiente axial de ressonância magnética eco mostrando sinal baixo em torno do cerebelo e medula (A) e na ponte (B) (8).

Figura 2 Figura 2

Tratamento

O objetivo do tratamento da SS é suspender a progressão da doença através da identificação precoce de a fonte do sangramento e intervenção cirúrgica para resolver esse problema. Localizando e parar a hemorragia irá parar a progressão da SS, mas não irá reverter os sintomas como ataxia e perda auditiva que já desenvolveu. Cirurgia visa extirpar o tumor agressor, malformação vascular ou pseudomeningocele. Em casos de exploração de pseudomenigoceles revelou sangue coagulado dentro dele, ooze crônica de sangue de um defeito ou uma cicatriz hiperemia com vasos friáveis ​​(1). Cauterização de vasos anormais no pseudomeningocele foi empreendida. Não há atualmente nenhuma terapia para reverter os efeitos da deposição de hemossiderina. Quelante de ferro usando substâncias como desferrioxamine e outros agentes de quelação foram tentadas com dois relatos de casos que mostram uma melhoria nos sintomas ou suspensão da progressão da doença. Os esteróides foram usados ​​com sucesso em um único caso em um paciente com doença auto-imune, mas não há evidências atuais sobre o uso de esteróides no tratamento de causas não-inflamatórias do siderose superficial.

Deferiprone (Ferriprox) é um agente quelante de ferro licenciado para pacientes Talassemia principais. Ele está atualmente sob investigação quanto à sua viabilidade potencial como um tratamento para a SS. A pesquisa atual mostra nenhum efeito adverso em 30 mg / kg por dia durante um período de 90 dias e MRI evidência de deposição de hemossiderina reduzido em algumas disciplinas (9). Levy et al. Está atualmente conduzindo um estudo prospectivo dois anos documentando os efeitos clínicos da deferiprona (10).

Para o tratamento da perda auditiva neurossensorial associada à SS, implantes cocleares foram consideradas e pesquisas têm sido realizadas. Os resultados destes pequenos estudos mostraram que, apesar da perda auditiva sendo retro-coclear este talvez reabilitados com sucesso com um implante no entanto as respostas foram variadas (11).

Conclusão

Siderose superficial é uma condição neurológica crônica rara, caracterizada por perda auditiva neurossensorial bilateral, ataxia cerebelar e mielopatia. Ela é causada por hemosiderina deposição no cérebro e espinal medula resultante de hemorragia subaracnóide crónica. O diagnóstico é confirmado pela presença de áreas hipo em T2 imagens de ressonância magnética ponderadas. A sutileza das mudanças de ressonância magnética potencialmente atrasa o diagnóstico da SS. Avaliação clínica precisos, juntamente com a técnica de imagem correta oferece a maior chance de garantir um diagnóstico.

Referências

   1- . Levy M, Turtzo C, Llinas RH siderose superficial:. Relato de caso e revisão da literatura Nat Clin Pract Neurol 2007, 3 (1) :54-58.

    2 - Kumar N. Superficial associações Siderose e implicações terapêuticas. Arch Neurol 2007, 64 (4) :491-496

    3 - Moreira NC, Nylander R, Briaukait E I, V e lyvyt E S, Gleiznien e R, Monastyreckien E E. Siderose Superficial:. Relato de caso Medicina 2011; 47 (6): 320

    4 - . Koeppen AH e Borke RC Experimental siderose superficial do sistema nervoso central I: observações morfológicas. J Exp Neuropathol Neurol 1991; 50: 579-594

    5 - Koeppen AH et al. . Siderose superficial Experimental do sistema nervoso central: correlatos bioquímicos J Neurol Sci 1992; 112: 38 - 45

   6 -  Koeppen AH et al. A patogénese da siderose superficial do sistema nervoso central, Ann Neurol 1993; 34:. 646-653

   7 -  Sahin S, Agilkaya S, Karsidag S. siderose superficial do sistema nervoso central: uma causa incomum para dor de cabeça e perda de audição Neurologia Ásia. 2006; 11:145-149.

   8 -  Ellis H, T Webb, Warren D, Jung A. Ensino neuroimagens: alterações de ressonância magnética em siderose superficial Neurology 2012; 78 (18):.. E116.

   9 -  Levy M, estudo de segurança Llinas R. Piloto da deferiprona em 10 indivíduos com siderose superficial. AVC 2012; 43 (1) :120-124

    10 - Estudo Levy M. Observacional da deferiprona (Ferriprox) no tratamento de siderose superficial clinicaltrials gov Identificador: NCT01284127

   11 -  Grover N, Whiteside JO, Ramsden JD. Implante coclear em siderose superficial: uma opção viável Implantes Cocleares Int 2011; 12 (4) :241-3?..

Elizabeth Bryan e Louis Hainsworth, novembro de 2012

http://www.superficialsiderosis.org/for-health-professionals/ acesso em 25/5/2014.